المكورات العنقودية ~~ Staphylococci

~~~~~~~~~~~

ملاحظة : بتمريرك مؤشر الفأرة على الصور سيظهر تعليق بسيط موضح لها .

~~~~~~~~~~~

مقدمة :
إن المكورات العقدية والمكورات العنقودية هي جراثيم إيجابية الغرام Gram positive و تعد مسؤولة عن العديد من الأمراض السريرية .. تكمن أهمية التفريق بين العقديات و العنقوديات في معرفة الصاد الحيوي المناسب .

الفرق الهام بين المكورات العنقودية و المكورات العقدية هو:

العنقوديات مقاومة للبنسلين G .

توجد المكورات العنقودية حولنا دوماً , فهي تعيش في البلعوم الأنفي و الجلد عند أكثر من 50% من الناس كما أنها من جراثيم المشافي .

للعنقوديات أكثر من 20 نوعاً ولكن هناك ثلاث سلاسل ممرضة رئيسة هي :

العنقوديات المذهبة staphylococcus aureus

العنقوديات البشروية staphylococcus epidermidis

العنقوديات الرمية staphylococcus saprophyticus

بإمكاننا تمييز العنقوديات عن العقديات بثلاث طرق:

تلوين غرام , اختبار الكاتالاز , الزرع .

1- تلوين غرام :
تأخذ المكورات العنقودية عند تلوينها بملون غرام شكل عناقيد العنب .

في الصورة ( يساراً ) تشاهد مجموعة الطاقم الطبي يصطفون لأخذ صورة جماعية وإن وجود القطط cats في الصورة يذكرك بأن المكورات العنقودية إيجابية الكاتالاز Catalase وإن أفراد الطاقم ( Staff ( Staph يرتدون ميداليات ذهبية مما يذكرك بأن مستعمرات المكورات تأخذ لوناً ذهبياً على وسط الزرع وهذا ما يفرقها عن بقية المكورات الحالة للدم .

2- اختبار الكاتالاز:

تملك جميع المكورات العنقودية إنزيم الكاتالاز , للقيام بهذا الاختبار أحضر سلكاً ينتهي بحلقة ومرره بلطف فوق مستعمرة الجراثيم المكورات إيجابية الغرام ومن ثم اخلطه مع H2O2 على صفيحة زجاجية فإذا ظهرت فقاعات دل ذلك على أن H2O2 ( والذي يستخدم من قبل البالعات الكبيرة و العدلات ) قد تحطم إلى ماء H2O و جزيئة أوكسجين O2 وبالتالي هذا يدل على وجود مكورات عنقودية إيجابية الكاتالاز .

3- الزرع:
تعد المكورات العنقودية المذهبة + بعض الأنواع من المكورات العقدية جراثيماً حالة للدم بيتا ( أي أنها تحل كريات الدم الحمراء بشكل كامل على صفيحة الآجار ) ويمكننا أن نميز العنقوديات المذهبة عن غيرها من حالات الدم بيتا بظهور لون ذهبي عند زرعها على صفيحة الآغار الحاوية على دم .

من بين المكورات العنقودية الممرضة الثلاث تعد المكورات العنقودية المذهبة فقط S.aureus إيجابية المخثرازcoagulase positive حيث تملك إنزيم المخثراز الذي يفعل البروثرومبين مسبباً تشكل علقة دموية . وبهذا يتم إجراء اختبار المخثراز مخبرياً عند عزل مكورات إيجابية الغرام لها شكل عنقود بالزرع فإذا تبين أن :

الاختبار إيجابي المخثراز --> المكورات العنقودية إيجابية الغرام مذهبة .

الاختبار سلبي الكوأغولاز ( المخثراز ) --> المكورات العنقودية إما بشروية أو رمية .

لاحظ في الصورة يساراً إيجابية اختبار المخثراز في العنقوديات المذهبة وظهور المنظر الحبيبي ( النصف الأيمن من وسط الزرع ) مقارنة مع النوع الآخر من العنقوديات ( النصف الأيسر ).

~~~~~~~~~~~

تملك هذه الجراثيم ( وهي جراثيم لاهوائية مخيرة ) محفظة صغيرة تحيط بجدارها الخلوي الضخم الببتيدوغليكاني
وهذا الجدار يحيط بغشاء خلوي يحتوي على بروتين رابط للبنسلين , تطلق العنقوديات المذهبة بروتينات مؤذية ومخربة عبر المحفظة الصغيرة أو تقوم بإفرازها من السيتوبلاسما لتدمير جسدنا.

والآن ماهي البروتينات التي تفرزها تلك العنقوديات و المضعفة لجهازنا المناعي ؟

1-البروتين A :
يحتل هذا البروتين مواقع تربط الجزء Fc من الغلوبولين المناعي IgG وبالتالي يحمي الجرثوم من عملية البلعمة أو الطهو .

2-المخثراز Coagulase :
يمكن أن يشكل هذا الإنزيم تشكيلات ليفية حول الجرثوم تحميه من البلعمة .

3-الأنزيمات الحالة الدموية Hemolysins :
لها أربعة أنماط : ألفا , بيتا , غاما , دلتا
يمكن لهذا الأنزيم أن يحطم كريات الدم والعدلات والبالعات والصفيحات .

4-قاتلات البيض Leukocidins :
تحطم كريات الدم البيضاء .

5-البنسليناز Pencillinase :
وهو الشكل المفرز من البيتالاكتاماز حيث يمزق جزء البيتالاكتاماز في جزيء البنسلين وهذا يمنع تفعيل الصاد .

6-البروتين الرابط للبنسلين الجديد ( الترانس ببتيداز PBP ) :
وهو ضروري لتكوين جدار الخلية الببتيدوغليكاني ويمكن أن يتثبط بالبنسلين , والجدير بالذكر أن بعض سلالات المكورات العنقودية المذهبة أصبحت تملك نوعاً جديداً من البروتين الرابط للبنسلين يعد مقاوماً للبنسليناز المقاوم للبنسلين و السفالوسبورين .

كما أن هناك بروتينات مخترقة للنسج هي :

1-( Hyaluronidase يسمى عامل الانتشار ) :
يدمر هذا البروتين البروتيوغليكان في النسج الضامة .

2-Staphylokinase :
يحل هذا البروتين خثرة الفبرين المتشكلة – يشبه بذلك Streptokinase –

3-Lipase :
يدمر هذا الإنزيم الشحوم والزيوت المتراكمة غالباً على السطح الخارجي للجسد , وهذا يسهل استعمار المكورات العنقودية المذهبة للغدد الزهمية .

4-Protease :
يدمر النسج البروتينية .

,,,

~~~~~~~~~~~

هجوم الذيفانات الخارجية المسلحة :

1-الذيفان المقشر Exfoliatin :
وهو ذيفان خارجي منتشر يؤدي إلى تسلخ الجلد ( متلازمة الجلد السمطي SSS )

2-الذيفانات المعوية Enterotoxins ( وهو ذيفان ثابت بالحرارة ) :
تسبب إسهالاً وإقياء ناتجاً عن التسمم الغذائي .

3-ذيفان متلازمة الصدمة السمية ( Toxic Shoch Syndrome Toxin TSST-1 ) :
يشبه الذيفان المحمر المنتج من قبل العقديات الحالة للدم بيتا النمط A , ولكنه يعد مميتاً أكثر وهو يؤدي إلى متلازمة الصدمة السمية وقد تم عزله عند 20% من المكورات العنقودية المذهبة , ويسمى هذا الذيفان الخارجي المحمر بالمستضد الفائق ويرتبط مع MHC-II
المتواجد على سطح الخلية المقدمة للمستضد ( كالخلية البالعة ) حيث يؤدي هذا المعقد ( ذيفان – MHCII ) إلى استجابة الخلايا التائية بشكل كبير وتدفق القينات الخلوية – السيتوكينات – وبالتالي حدوث متلازمة الصدمة السمية التي سنتحدث عنها فيما يلي :

متلازمة الصدمة السمية TSST-1

لها علاقة مع الفوط النسائية غير النفوذة , فقد تبين حالياً أن هذا النوع من الفوط عند تركه لفترة طويلة يؤدي بطريقة ما إلى إطلاق العنقوديات المذهبة لذيفانها TSST-1 --> يخترق مخاطية المهبل --> يحرض انطلاق العامل المنخر للورم TNF والانترلوكين -1 --> يحرض الــ الحساسية للذيفان الداخلي TSST-1 .

ملاحظة: لاتعد الفوط السبب الوحيد لهذه المتلازمة التي يمكن أن تحدث عند الرجال وعند النساء اللاتي لا يحدث لديهن طمث .

أسباب أخرى مؤهبة لتكاثر العنقوديات المذهبة وتحرير ذيفانها TSST-1 :

-استخدام الخيوط الملوثة في خياطة الجروح .
-الأخماج الجلدية و تحت الجلدية والأخماج المنتقلة أثناء الولادة .

أعراض متلازمة الصدمة السمية :
( وهي أعراض تجمع بين الأعراض الناتجة عن الانسمام الغذائي بالذيفانات المعوية وبين الأعراض الناتجة عن الحمى القرمزية بالذيفان المحمر )

حيث تتظاهر المتلازمة بـ :
حمى مرتفعة , غثيان , إقياء , إسهال مائي ( وهذه أعراض تشبه أعراض التسمم الغذائي )
وبعد عدة أيام يظهر طفح ( أحمر ) منتشر ( يشبه الحمى القرمزية ) وفي مراحل متأخرة : تتوسف راحة اليد وأخمص القدم .

أيضاً تترافق متلازمة الصدمة السمية مع صدمة إنتانية : حيث ينخفض الضغط الشرياني بشدة ( صدمة صريحة ) ويمكن أن يعاني المريض من أذية جهازية شديدة ( وهذا يشبه ما يحصل في متلازمة العسرة التنفسية أو في قصور الكلية الحاد ) .

علاج مريض مصاب بــ TSST-1 :

-تنظيف البؤر المخموجة
-نزع الفوطة النسائية
-تفجير الجروح مع علاج داعم

يمكن استخدام الصادات لقتل الجراثيم والوقاية من إنتاج كميات كبيرة من الذيفانات ولكن لا تعد الصادات شافية لأن الأعراض السريرية ناتجة عن الذيفان و ليس عن الجرثوم نفسه .

~~~~~~~~~~~

تسبب المكورات العنقودية المذهبة العديد من الأمراض عند الإنسان و يمكنها أن تهاجم أي عضو, تقسم هذه الأمراض إلى مجموعتين :

الأمراض الناتجة عن تحرر الذيفانات الخارجية :

1-التهاب المعدة و الأمعاء ( تسمم غذائي ) Gastroenteritis
2-متلازمة الصدمة السمية Toxic Shock Syndrome .
3-متلازمة الجلد السمطي Scalded Skin Syndrome .

الأمراض الناتجة عن غزو الأعضاء المباشر direct organ invasion بالجراثيم :
1-ذات الرئة pneumonia
2-التهاب السحايا meningitis
3-التهاب العظم و النقي osteomyelitis
4-التهاب الشغاف الجرثومي الحاد .
5-التهاب المفاصل الإنتاني septic arthritis
6-الأخماج الجلدية
7-تجرثم الدم Bacteremia \ إنتان الدم sepsis .
8-خمج الطرق البولية .

~~~~~~~~~~~

الأمراض الناتجة عن تحرر الذيفانات الخارجية :

1-التهاب المعدة و الأمعاء Gastroenteritis :

تنمو العنقوديات على الطعام نتيجة ذيفانها , وعند تناول الضحية للطعام الملوث بهذا السم (الذيفان) تبدأ لديه آلام بطنية يليها حدوث غثيان وإقياء وإسهال وأحياناً حمى , تستمر هذه الأعراض حوالي 12-24 ساعة .

معلومات عامة & هامة :

.ما هو العلاج اللازم تجاه هذا التسمم ؟
العلاج الأفضل يشمل الراحة، شرب السوائل بكثرة، الأدوية المهدئة لآلام المعدة.
أما بالنسبة للمرضى الذين يتأثرون بالتسمم بشكل كبير مثل الأطفال وكبار السن فهم بحاجة إلى العلاج الوريدي ويكونون تحت الملاحظة والعناية في المستشفى.

ملاحظات :
لا تستخدم المضادات الحيوية في هذا النوع لعدم فعاليتها على السم.

الشخص المصاب بهذا المرض ليس معدياً لأن السم لا ينتقل من شخص لآخر.

- كيف يمكن أن نمنع الإصابة بتسمم المكورات العنقودية ؟

يمكن منع تلوث الأغذية بهذه البكتيريا قبل أن تبدأ البكتيريا بإنتاج السم وذلك عن طريق :
1- غسل اليدين جيداً بالماء والصابون وخاصة الأظافر قبل إعداد وتحضير الطعام.
2- عدم تحضير الأغذية في حالة وجود إصابة بالعين أو الأنف.
3- عدم تحضير الطعام في حال وجود جروح أو تقيح أو إصابة في جلد أحد الكفين أو أحد المعصمين.
4- يجب تنظيف وتعقيم المطبخ ومنطقة تحضير الطعام .
5- عند حفظ الأغذية لأكثر من ساعتين يجب وضع الأغذية المطبوخة في درجة حرارة أكثر من 60مْ والأغذية الباردة أقل من 4مْ.
6- حفظ الأغذية المطبوخة يكون في آنية واسعة ونظيفة وتبريدها يكون في أسرع وقت ممكن.

2-متلازمة الصدمة السمية تحدثنا عنها سابقاً .

3-متلازمة الجلد السمطي بالعنقوديات SSSS :

تشبه بآليتها متلازمة الصدمة السمية , حيث أن سلالة العنقوديات المذهبة التي تنتج ذيفاناً مقشراً ( موسفاً ) تؤدي إلى خمج موضع وتطلق ذيفانها الذي يؤدي إلى أخماج بعيدة , وعلى عكس متلازمة الصدمة السمية فإنها تصيب الولدان الذين يحدث عندهم خمج في الحبل السري أو الأطفال الكبار الذين لديهم أخماج جلدية حيث تتظاهر سريرياً بـ تشققات في البشرة المتوسطة وتقشرات ناعمة تترك تحتها جلداً أحمر رطباً

والشفاء عادة يكون سريعاً ونسبة الموت منخفضة , وعلى الطبيب أن ينفي التحسس من الأدوية الذي يتظاهر بأعراض مشابهة ويمكن أن يؤدي للوفاة إذا لم يوقف الدواء المسبب .

~~~~~~~~~~~

الأمراض الناتجة عن الغزو المباشر للأعضاء :

1-ذات الرئة :
تعد ذات الرئة بالمكورات العنقودية المذهبة سبباً نادراً لذات الرئة المكتسبة بالمجتمع ولكنها تؤدي إلى ذات رئة شديدة , بينما تكثر ذات الرئة بين مرضى المشافي حيث تتلو إصابة الطرق التنفسية العلوية بفيروس النزلة الوافدة ( الانفلونزا Flu ) وذلك ببداية مفاجئة لحمى وعرواءات وتكثفات قصبية في الرئة مع تخرب سريع في النسيج الرئوي وتشكل كهوف في الرئة , وينتج عن ذات الرئة المدمرة هذه انصبابات وتقيحات جنب .

2-التهاب السحايا والتهاب الدماغ والخراجات الدماغية :
تتظاهر بحمى مرتفعة وصلابة نقرة وصداع وسبات وعلامات عصبية موضعة .

3-التهاب العظم والنقي :
وهو خمج عظمي يحدث عادة عند الأطفال تحت 12 سنة حيث ينتقل الخمج إلى العظام عبر الدم, ويتظاهر موضعياً تورم بالنسج فوق العظم وارتفاع حرارة جهازي وعرواءات .

4-التهاب الشغاف الحاد :
وهو خمج مخرب للصمامات القلبية يبدأ فجأة بحرارة مرتفعة ( 103-105 F ) وعرواءات وآلام عضلية ( أعراض تشبه زكاماً شديداً ) ولا تظهر أحياناً عند المريض أي قصة تشير إلى إصابة صمامية , كما لاتسمع أية نفخات , وتنمو الجراثيم بسرعة على الصمامات مؤدية إلى تخربها وانطلاق صمات إلى الدماغ ( عند إصابة صمامات القلب الأيسر ) أو الرئة ( عند إصابة صمامات القلب الأيمن ) حيث يؤدي استخدام الأدوية عبر الوريد إلى إصابة الصمام مثلث الشرف وحدوث ذات رئة ناتجة عن إصابة هذا الصمام , ويختلف التهاب الشغاف الحاد بالعنقوديات عن التهاب الشغاف الناتج عن الإصابة بالعقديات المخضرة أو المجموعة D والتي تكون الإصابة فيها أكثر تدرجاً .

5-التهاب المفاصل الخمجي :
ينتج عن غزو الغشاء المفصلي بالمكورات العنقودية المذهبة خمج مغلق في الجوف المفصلي حيث يشكو المريض من احمرار في المفصل وتورم وألم وتحدد في الحركة , وتعد المكورات العنقودية المذهبة العامل الأكثر شيوعاً في إحداث هذا المرض عند الأطفال وعند البالغين فوق 50 سنة , وإذا لم نبدأ بالعلاج مباشرة فإن المريض سوف يفقد وظيفة المفصل المصاب بشكل دائم , و يتطلب التشخيص فحص السائل المفصلي والذي يظهر بلون أصفر عكر مع ارتفاع العدلات > 100,000 وكذلك بتلوين غرام والزرع

ويعالج المرض بتفجير المفصل واستخدام الصادات .

6-الأخماج الجلدية :
تنتج الأخماج الجلدية البسيطة (الصغيرة ) عن الخمج بالمكورات العقدية المقيحة 0 الحالة للدم بيتا المجموعة A)
أو بالمكورات العنقودية المذهبة ومن المستحيل سريرياً التمييز بينهما , يمكن معالجة الخمج بالعقديات بالبنسلين G أما المكورات العنقودية فهي غالباً مقاومة للبنسلين , ولذلك ينصح العديد من الأطباء بعلاج الأخماج الجلدية بــ البنسلين المقاوم للبنسليناز مثل ال Dicloxacillin .

عادة يتلو الخمج الجلدي بالمكورات العقدية أو العنقودية حكة و تخرب جلدي مما يؤدي إلى انتشار الخمج :
a-القوباء \ الحصف الجلدي Impetigo :
يظهر هذا الخمج المعدي عادة على الوجه خاصة حول الفم , ويتظاهر بحويصلات صغيرة لا تلبث أن تشكل بثوراً , وهذه البثور تتجلب وتأخذ لوناً عسلياً ذو منظر رطب ومؤلف من طبقات .

b-التهاب الهلل Cellulitis \ التهاب النسيج الخلوي:

وهوخمج عميق بالخلايا تكون فيه النسج المصابة حارة ومحمرة ومنتفخة .

,,,

c-الخراجات الموضعية والدمامل Furuncles والحمرات Carbuncles :

الخراج هو تجمع للقيح , فعند إصابة جراب الشعرة بالخمج تتشكل فوهة بركان واحدة مليئة بالقيح ذات حواف محمرة , وعند اختراق هذا الخمج إلى النسج الأعمق تحت الجلد تتشكل الدملة ويمكن لهذا الخمج أن يحفز أعمق من ذلك ليشكل عدة آفات مشتركة مؤلمة معدية تحت الجلد تسمى الحمرة , وينبغي استئصال الخراجات التي تكون كبيرة جراحياً .

"خراج"

e- أخماج الجروح :
يمكن لأي جرح أن يصاب بالخمج بالمكورات العنقودية المذهبة مما يؤدي إلى تشكل خراجات أو التهاب الهلل أو إلى كليهما ,وعندما يتلوث الخيط المستخدم في خياطة جرح ما فإن علينا أن نعيد فتح هذا الجرح ونتركه مفتوحاً ليشفى بالمقصد الثاني ( من الأسفل إلى الخارج )

v-تلوث الدم والقثاطر :
يمكن للعنقوديات المذهبة أن تهاجر من الجلد وتستعمر قثطرة موضوعة في وريد مركزي مما يؤدي إلى تجرثم الدم أو إنتان الدم أو إلى حدوث الصدمة الإنتانية بالإضافة إلى حدوث التهاب الشغاف .

تعد معظم المكورات العنقودية مقاومة للبنسلين وذلك لأنها تنتج البنسليناز , ولكن الــ Methicillin و Nafcillin وغيرها من البنسلينات المقاومة للبنسليناز لا تتخرب بالبنسليناز وهذا يمكنها من قتل معظم سلالات المكورات العنقودية المذهبة , إن MRSA هي سلالة من العنقوديات المذهبة اكتسبت مقاومة ضد عدة صادات , وحتى ضد الــ Methicillin و Nafcillin ..

وتميل هذه السلالات إلى الظهور في المشافي حيث يكثر استخدام الصادات واسعة الطيف , تؤدي هذه الصادات لعملية انتقاء إجباري يبقي على الجراثيم التي تملك مقاومة لأدوية متعددة ( تكتسبها عادة بتناول البلاسميدات )
تنتقل سلالات MRSA من مريض إلى آخر عن طريق التماس المباشر إما لنتيجة عدم غسل الأيدي أو عن طريق الكادر الطبي , وتعد هذه الجراثيم المخيفة معندة على معظم الصادات , ويعد الـ vancomycin واحداً من الصادات القليلة المفيدة في علاج الأخماج الناتجة عن MRSA - يعطى وريدياً -.

وقد سجلت إصابات جرثومية في كل من الولايات المتحدة الأمريكية واليابان معندة حتى على ال vancomycin .

خبر :
وجد باحثون من أمريكا أن الجراثيم المكورة العنقودية المذهبة المعندة على الـ MRSA) methicillin) هي السبب الأكثر إحداثاً لأخماج الجلد و النسيج الضام .

~~~~~~~~~~~

تعد هذه الجراثيم جزءاً من النبيت الطبيعي , وتتواجد بكثرة على الجسم , كما وتعد سلبية الكوأغيولاز .
تعيش هذه الجراثيم بسلام على الجلد دون أن تحدث أي مرض , ولكن يمكنها أن تحدث خمجاً عند الأشخاص المضعفين الذين يضعون قثطرة بولية أو الذين تم فتح خط وريدي لهم وذلك بهجرة هذه الجراثيم من الجلد عبر الأنبوب .

تلوث المكورات العنقودية البشروية الدم المزروع بانتقال التلوث من الجلد وذلك عند عبور الإبرة المستخدمة لسحب الدم عبر الجلد الملوث بالعنقوديات البشروية ,ويمكننا أن نميز تلوث الدم الناتج عن تلوث الجلد عن تجرثم الدم الحقيقي بأخذ عينتي دم من مكانين مختلفين فإذا كانت إحدى العينتين ملوثة فقط فهذا يعني تلوثاً جلدياً أما إذا كانت كلتا العينتين ملوثتين فهذا يجعل احتمال تجرثم الدم بالمكورات العنقودية البشروية مرتفعاً .

كما تصاب الأجهزة الصنعية في الجسم بالمكورات العنقودية البشروية كالمفاصل الصنعية و صمامات القلب الصنعية , وقثاطر التحال البريتواني , وفي الحقيقة فإن العنقوديات البشروية تعد أشيع الجراثيم التي يتم عزلها من الأجهزة الصنعية الدائمة حيث تملك هذه الجراثيم محفظة عديدة السكرية تمكنها من الالتصاق بهذه الأجهزة .

~~~~~~~~~~~

تعد هذه الجراثيم السبب الرئيسي ( بعد الايشريكياكولي ) في أخماج الطرق البولية عند النساء في سن النشاط الجنسي , وغالباً ما تكتسبها النساء (95%) من المجتمع ( وليس بالمشفى ) وهي جراثيم سلبية الكوأغولاز .

~~~~~~~~~~~

المراجع المعتمدة :
Clinical Microbiology made ridiculously simple
Color Atlas of Microbiology

~~~~~~~~~~~

حالة سريرية -1- :
http://www.hakeem-sy.com/main/node/14673

تمـت بحمد الله ..*