تصفح
دخول
تسجيل
نسيتها؟

اضطرابات الوعي 2 -السبات coma


اضطرابات الوعي 2 -السبات coma

اعداد : قصي المزوق و عبد الرحمن مراد.
آخر تحديث: 29 أيلول 2007

السبات المتواصل Persistent coma:
الوعي وتقييم مستوى الوعي Assessment of conscious level :
السباتcoma :
من الكلمة اليونانية koma النوم العميق- هو اضطراب في الوعي يتميز بعدم قدرة الجملة العصبية المركزيةCNS على استقبال و دمج الارتكاس للإشارات المحيطية(سوء وظيفة قشرية منتشر ثنائي الجانب وسوء الوظيفة قد يكون بدئيا أو ثانويا ناجما عن اضطراب في جذع الدماغ و خاصة الجهاز الشبكي الفعال ).
الجهاز الشبكي الفعال reticular activating system :
التشكلات الشبكية هي جهاز بدئي منتشر بين خلايا عصبية و الياف بجذع الدماغ .
تتلقى التشكلات الشبكية الاشارات العصبية من سبل حسية متعددة و تشتمل التشكلات الشبكية على القشرة المركزية بجذع الدماغ بحيث تمتد من البصلة السيسائية للدماغ المتوسط .
كما تمتد رأسيا عبر الوطاء و المهاد السفلي . و تتفرع الياف من RAS وتتفرع مع الجهاز الودي و الحركي ويلعب الوطاء دورا مسيطرا بالحفاظ على الاستتباب عبر التدخل بوظائف الجسم و الغدد و الاحشاء . كما تتدخل تنبيهات التشكلات الشبكية المتجهة نحو الامتدادات الشوكية الدهليزية و الاجهزة الحركية الاخرى , لتؤمن ارضية ملائمة مستمرة للحفاظ على التوتر العضلي و الوضعية لتسهيل الأفعال الحركية الإرادية .
ترسل الالياف الصاعدة منRAS إشارات تحريضية لجميع أقسام القشرة المخية و المخ فيتحرض الوطاء و البنى الحوفيةLIMBIC المنظمة للاستجابات العاطفية و السلوكية ولها تأثير تسهيلي لعمل القشرة المخية.

الملاحظات التي قد يرويها الشاهد الذي وجد إنساناً ما فاقداً للوعي قد سبق ذكرها في بداية البحث : إنَّه يغط في نوم عميق, عينيه مغمضتان , لا يتكلم , لا يستجيب لمناداته باسمه أو للأوامر , لا يحرك أطرافه حتى عندما يلطم أو يتم تحريكه بقوَّة. و قد جمعت تلك الملاحظات الطبيعية مع بعضها و طوِّرت بشكل ندعوه سلم غلاسكو للسبات.
Glasgow Coma Scale.
و يستعمل هذا السلم بشكل فعال جداً للإشارة و المناطرة monitor لمستوى فقد الوعي عند المريض.
و يسجل هذا السلم مستوى التنبيه المطلوب لجعل المريض يفتح عينيه , كما أنه يسجل أحسن مستوى أداء نطقي أو حركي للمريض.

و من المفيد أن نذكر أهمية إضافة ملاحظات مكتوبة تصف بدقة استجابة المريض للأوامر أو للألم و خاصة في حال كون الطاقم الطبي اللاحق أقل تآلفاً مع السلم الرقمي.
تعتمد الاستجابات المدونة في سلم غلاسكو على الاستجابات الدماغية للتنبيهات الواردة. و قد تفشل هذه التنبيهات بإحداث الاستجابة إما بسبب التأذي الوظيفي لأحد شقي الدماغ أو بسبب أذية هامة على مستوى جذع الدماغ تحول دون وصول التنبيه للقشر الدماغي.
قد تكون هناك دلائل مباشرة تشير لوجود أذية هامة و واضحة في جذع الدماغ لدى المريض المسبوت.
إنَّ توسع الحدقتين و النقص في تقبضهما عند التعرض للضوء يشير إلى وجود مشكلة في الدماغ المتوسط و هذا ما يعني تعطل وظيفة العصب القحفي الثالث.
أما التأذي في تنظيم درجة حرارة الجسم , الضغط الشرياني , النبض و التنفس , فقد تشير جميعها إلى مشكلة في الجسر و البصلة حيث تتواجد المراكز المنظمة لتلك الوظائف الحيوية.

عند مواجهة مريض بحالة سبات , فإنَّ الطبيب المًدرب جيداً سوف يقدر :
• الوظائف الحيوية للتنفس , لتنظيم الحرارة , للنبض , و الضغط الدموي.
• حجم البؤبؤ و تفاعله مع الضوء.
• عيني المريض و كلامه و ارتكاسه الحركي حسب سلم غلاسكو للسبات.
و إنَّ هذه المقاربة لتقدير درجة الوعي تحتفظ بفائدتها بغض النظر عن السبب المُحدث للسبات.
الفيزيولوجية المرضية للسبات:
تتضمن الفيزيولوجيا المرضية للسبات 3 اليات :
1-اصابة التشكيلات الشبكية الممتدة من الدماغ البيني للثلث العلوي للبصلة .
2-كتلة مخية ضاغطة نحوالاسفل للتشكلات الشبكية كما ببعض اشكال الانفتاق .
3-اذية واسعة في القشر المخي (نادرة) .

أسباب السبات Causes of coma :
هناك مساعد ذاكرة بسيط يسهل علينا تذكر أسباب السبات و هو موضح في الشكل التالي ، ومن المساعد في تذكر أسباب السبات أن تفكر أيضاً بالحدثيات المرضية التي تسبب أذية للكرة المخية بشكل عام من جهة , و أن نفكر في الأذيات الممكنة في جذع الدماغ و التي تحاصر التنبيهات الواردة إلى الدماغ من جهة ثانية.
AEIOU
A ALCHOL- وتتضمن السموم بانواعها
E epilepsy
I insulin حالات اضطراب سكر الدم
O overdose جرعات عالية من الادوية
U uremia الاضطرابات الاستقلابية من ارتفاع بولة و امونيا......


الاستقصاءات و التدبير لمرضى السباتInvestigation and management of a patient in coma
1. الطريق الهوائي : تحقق من أنَّ الطرق التنفسية خالية و أنَّ التنفس مجدي و أن لون المريض جيد أيضاً.
2. تقييم مستوى السبات : قيم مستوى السبات , و راقب العلامات الحيوية , و الحدقتين , و كل عناصر سلم غلاسكو للسبات كما ذُكر سابقاً.
3. سبب السبات: حاول أن تؤسس لمعرفة سبب السبات بأخذ القصة من الأقارب أو المشاهدين للحالة, و بإجراء الفحص السريري و الفحوص المتاحة . و من الجلي هنا أهمية أن يضع المعالج في ذهنه الأسباب العامة للسبات (AEIOU )بينما هو يوجه الأسئلة و يفحص المريض أو يقرر الاستقصاءات الإضافية.
4. تحذيرات خاصة حول البزل القطني : نذكر دوماً خطر البزل القطني عند المرضى الذين يكون الانفتاق لديهم وشيك الحدوث أو حتى موجود سلفاً. إنَّ خفض ضغط السائل الدماغي الشوكي في المنطقة الواقعة أسفل الثقبة الكبرى قد يولِّد مزيداً من الانفتاق نحو الأسفل على مستوى الخيمة أو الثقبة الكبرى , و بالتالي يجب تجنب إجراء أي بزل قطني مع وجود وذمة في الحليمة أو حتى يتم نفي وجود أي كتلة أو آفة أو وذمة دماغية بإجراء الطبقي المحوري للدماغ CT .
5. معالجة السبب : عالج السبب النوعي للسبات حالما يثبت وجوده , و على سبيل المثال إعطاء مضادات الاختلاج لمرضى الصرع , الصادات الحيوية لالتهابات السحايا , الغلوكوز الوريدي لحالات نقص سكر الدم , الترياق antagonists النوعي لبعض الأدوية المهمدة للـ CNS في حالات التسمم الدوائي.
6. العناية الروتينية بمرضى السبات : ثبت قواعد العناية العامة للمرضى الفاقدين للوعي بغض النظر عن الأسباب .
a) تسجيل المُشاهدات Observations : تقييم دوري و بفواصل من 15-30 دقيقة للوظائف الحيوية , الحدقتين , و بقية سلم غلاسكو و ذلك لمناطرة التحسن أو التراجع في حالة المريض.
b) الطريق الهوائي , التهوية , غازات الدم.
c) الضغط الدموي للحصول على تروية كافية للجسم و بشكل خاص للدماغ و للكليتين.
d) السوائل و التوازن الشاردي.

الإنذار في حالات السبات Prognosis for coma
 إنَّ المرضى المسبوتين بسبب فرط الجرعات الدوائية قد يبقون و لفترة طويلة في حالة ثبات عميق , و لكنهم يُظهرون في النهاية نتائج مرضية. و قد يحتاج هؤلاء إلى دعم نفسي خلال فترة سباتهم إذا كانت وظائف جذع الدماغ لديهم مثبطة , و لكن حالتهم تتقدم عادة حتى تحقق الشفاء التام.
 أما السبات طويل الأمد (المطول أو المديد Prolonged coma ) و الناتج عن أسباب أخرى فإنه لا يحقق نتائج مرضية كسابقه , و كمثال على ذلك لو أخذنا مجموعة من المرضى فاقدي الوعي باستثناء المجموعة التي يعود سباتها لفرط الجرعة الدوائية, أي أنَّ هذه المجموعة تتمثل بالمرضى الذين:
- لا يظهرون فتح للعينين (عفوياً أو كاستجابة للتنبيه الصوتي).
- ينطقون بكلمات غير مفهومة.
- يفشلون في تحديد موقع التنبيه المؤلم.
- يبقون على هذه الصورة لأكثر من 6 ساعات.
فإنه سيتعرض أكثر من 50% منهم للموت , أما الشفاء مع تحقيق حياة دون عجز سوف يحصل فقط لأقلية من المجموعة الباقية.
إنَّ هذه الخلفية الإنذارية يجب أن تبقى في فكر الطبيب عندما يُستشار من ذوي المرضى المسبوتين , و عندما يُخطط نظام العناية بمرضى السبات العميق. يدخل بعض المرضى الذين فشلوا في التعافي الكامل من السبات في ما يُدعى بالحالة الانباتية vegetative state والتي قد تصبح دائمة , و تتميز الحالة الإنباتية بما يلي :
- اللاوعي للذات و للمحيط .
- التنفس العفوي .
- دورات من فتح و إغماض العينين قد تحاكي وضع اليقظة و النوم.
و الجدير بالذكر أنه في أمثال هؤلاء المرضى (عاثري الحظ) يكون من الصعب التحديد الدقيق للوعي كما أنَّ ذلك يتطلب وقتاً طويلاً .
الحالات المقلدة للسبات conditions that mimic coma :
1-متلازمة المريض المحبوس
2-الحالة الانباتية
3-موت جذع الدماغ

Locked in syndrome :
متلازمة نادرة , بسبب آفة تصيب أسفل جذع الدماغ الجهاز الشبكي الفعال سليم ولكن معظم الطرق الحركية من القشر للجسم تكون مقطوعة.
الشخص يكون صاح و واعي للجو المحيط و لكن يملك فقط القدرة على تحريك العينين (لان النواة التي تتحكم بحركة العينين تكون فوق الآفة فتبقى سليمة)
يكون EEG طبيعي لما ؟
لان القشر الدماغي سليم.

الحالة الانباتية vegetative state :
سوء وظيفة قشرية مزدوجة شديدة (منعكس عين اللعبة طبيعي) و تدعى حالة انباتية مستمرة ان استمرت اكثر مكن شهر .
المريض يمكن ان ينام و يستيقظ بشكل طبيعي ولكن دون وظائف استعرافية طبيعية.

(أي الفقدان التام لكل وظائف الادراك و التعرف على الذات و المحيط . مع بقاء الوظائف و المنعكسات الانباتية . ويجب اطعام المرضى المصابين بالحالة الانباتية مع توفير عناية تمريضية كاملة )


موت جذع الدماغ Brainstem death :


الاختبارات التي تجرى للتأكد من موت الدماغ :
كل منعكسات جذع الدماغ غائبة:
المنعكسان القرنيان غائبان
الحدقتان ثابتتان و غير مرتكستان للضوء
المنعكسان الدهليزيان العينيان غائبان (أي لا توجد أي حركة للعين بعد حقن 20 مل ماء بارد في صماخ السمع الظاهر في الجهتين كل على حدة)
لا توجد أي استجابة حركية للتنبيه الكافي ضمن توزع العصب القحفي
غياب منعكس الغثيان gag reflex
عدم وجود أي حركة تنفسيةبعد ان يفصل المريض عن المنفسة لفترة كافية تسمح بارتفاع PAco2 اكثر من 60 يشخص الموت الدماغي بواسطة طبيبين خبيرين وتكرر الاختبارات بفواصل 6-24 ساعة قبل ان يتم تأكيد الموت الدماغي بشكل نهائي.
إنَّ المرضى المسبوتين بشكل عميق و المعتمدين كلياً على المنفسة , و الذين لم يكن سباتهم ناجماً عن جرعة دوائية مفرطة يُصبحون بشكل واضح أسوأ إنذاراً يوماً بعد يوم .
و من بين تلك المجموعة من المرضى سيكون هناك حتماً من لا أمل في شفاءه و أولئك هم المرضى الذين تأذى جذع الدماغ لديهم لدرجة لا يمكن لهم فيها ان يتنفسوا عفوياً بعد ذلك.
يوجد دليل مرشد لمساعدة الأطباء في التعرف على المرضى الذين طوَّروا موتاً جذعيَّاً خلال فترة وجودهم في حالة سبات اختاجو فيها للدعم بإجراء العناية المشددة و بالتنفس الاصطناعي
يجب أن تتم الاختبارات المؤكدة لحدوث الموت الدماغي من قبل اختصاصيين مُستقلين و كفؤين و مدربين بشكل جيد في حال تقرير بإيقاف متابعة العلاج.

شروط مسبقة :
- حالة سبات على المنفسة : يكون المريض مسبوت بشكل عميق , و يبقى على جهاز التهوية الآلية بسبب الاخفاق في التنفس العفوي.
- التشخيص المؤكد : عندما يكون السبات عائداً إلى أذية دماغية بنيوية غير قابلة للعكس يكون التشخيص مؤكداً. و هو الاضطراب الذي يمكنه أن يقود إلى موت جذع الدماغ.
- لا أدوية
- لا انخفاض حرارة
- لا اضطراب استقلابي
- لا أدوية شالَّة : بحيث لا تكون هنا عدم استجابة المريض عائدة إلى عوامل ذات تأثير شال عصبي عضلي.
-
- المنعكس العيني الرأسي(عين اللعبة) و السبات :
- انسان واعي:انحراف العينين لنفس جهة حركة الرأس بسبب السيطرة القشرية و نقول ان المنعكس سلبي وهذا امر طبيعي.
- انسان مسبوت مع سلامة جذع الدماغ : انحراف العينين لعكس جهة حركة الرأس بسبب غياب السيطرة القشرية وتحرر مركزالمنعكس.
- ونقول ان المنعكس ايجابي وهو طبيعي عند المريض المسبوت.
- انسان مسبوت مع اصابة جذع الدماغ: رغم غياب السيطرة القشرية الا ان مركز المنعكس عاطل عن العمل و بالتالي تنحرف العينان بنفس جهة حركة الرأس و نقول ان المنعكس سلبي و هو امر غير طبيعي عند المسبوت و يدل على اصابة جذع الدماغ.
-

الحدقة والسبات:
باصابة القشر المخي : لا تتأثر الحدقة.
باصابة الدماغ البيني : تضيق الحدقة مع ارتكاس للنور بسبب اصابة الودي .
اصابة الدماغ المتوسط : حدقة متوسطة الحجم مع غياب الارتكاس ,لاصابة الجملتين الودية و اللاودية.
اصابة الجسر : حدقة دبوسية لاصابةالودي.
اصابة البصلة : قد تتضيق الحدقة مع بقاء الارتكاس لكنها غالبا لا تتأثر .
سبات استقلابي : لا تتأثر الحدقة –هام جدا.
تسمم بالاتروبين :حدقة متوسعة لارتكاس الضياء .
تسمم بالمورفين او ملركبات الفوسفور العضوية : حدقة دبوسية .

-اضطراب نمط التنفس بالاصابات العصبية:
اصابة الدماغ البيني :
يحدث تنفس شاين ستوكس (CHEYNE_STOKES)لانقطاع الفصين الجبهيين عن مراكزالتنفس.
وهذا للتنفس هو عدم انتظام منتظم بالتنفس حيث يزداد التنفس عمقا و تواترا بشكل تدريجي الى ان يصل للذروة ثم يعود فينقص ليتوقف برهة من الزمن ثم يعود و هكذا.
اصابة الدماغ المتوسط:
اما نصادف تنفس شاين ستوكس او يحدث فرط تهوية مركزي يتمثل بتنفس سريع و عميق تماما مثل كوسماول (KUSSMAUL) المشاهد بحالات الحماض الاستقلابي و لكن الفرق بينهما هو PH الدم يلي بيكون منخفض في الحماض بينما يرتفع بفرط التهوية المركزي بسبب القلاء الاستقلابي
اصابة الجسر و البصلة :
يصبح التنفس غير منتظم لا في السعة و لافي التواتر , وفي اصابة البصلة قد يتوقف التنفس فجأة كما بالانفتاق اللوزي للمخيخ يلي بيضغط البصلة.
قضايا خاصة بالسبات:
قضايا عند المسنين : السبات والموت الدماغي:
يعتبر انخفاض الحرارة hypothermia من اسباب السبات عند الكهول التي يغفل عنها بسهولة .
يجب دوما قياس حرارة المريض غير الواعي بواسطة مقياس الحرارة ذي القراءة المنخفضة
الدرجة.
السبات عند المريض المصاب بقصور النخامةHYPOPITUITARISM :
1-الآلية نقص سكر الدم: بسبب فقد هرمون النمو والكورتيزول مما يسبب زيادة التحسس للانسولين .
2-التسمم المائي : فقد الكورتيزول و التيروكسين الضروريان لاطراح الماء عبر الكلية.
3-انخفاض الحرارة: بسبب قصور الدرقية.

الاسئلة:- قابل مايلي :
1-حلقة دبوسية أ-اصابة القشر
2-وضعية فصل القشر ب-الدماغ البيني
3-شاين ستوكس ج-الدماغ المتوسط

4-فرط تهوية مركزي د-الجسر
قابل ما يلي :
5-لقوة مع حبسة تعبيرية أ-جذع الدماغ
6-فالج حركي صرف ب- المحفظة الباطنة
7-حول بجانب و فالج بجا نب مقابل ج-القشر المخي
8-إصابة هرمية مع علامات مخيخية د-النخاع الظهري
9-خزل تشنجي بالاطراف الاربعة مع سلامة الازواج القحفية ه-لا شئ مما سبق
قابل بين ما يلي:
10- ينقص الوعي أ- تخليط ذهني حاد
11- قد يكون عكوسا ب-عتاهة
12-يحدث تغيم بالحواس ج-كلاهما
13-تكثر الاهلاسات السمعية د-ولا وحد منهما
14- بالتخليط الذهني الحاد :
ا-disorientation
ب-hallucination
ج-papilloedema
د-memory loss
15-بنقص الوعي (واحد صح) :
أ-تدل سلامة الحدقة عند المسبوت على سبب استقلابي
ب-بالانفتاق اللوزي تحدث الوفاة دون سابق انذار
ج-ينفي غياب الهياج وجود نقص سكر الدم
د-أ+ب صح
ه-أ+ب+ح صح
16- التنفس بالسبات :
أ-تنفس كوسماول هو تناوب فرط تهوية مع توقفه
ب-يصادف فرط التهوية بعلل الجسر
ج-يصادف شاين ستوكس باذية البصلة
د-يظهر التنفس الاتاكسي باذية المخيخ
ه- كل ما سبق خطأ
17-مريض مسبوت تنفسه منتظم بغير انتظام , الحدقتان متضيقتان و متفاعلتان للنور و منعكس عين اللعبة ايجابي الاصابة في ( واحد صح) :
أ- الدماغ البيني
ب- الجسر
ج-البصلة
د- الدماغ المتوسط
ه- كل ما سبق خطأ
18- نفس المريض السابق توسعت حدقته اليمنى و اصبحت غير متفاعلة و اصبح تنفسه غير منتظم ( واحد صح) :
أ-امتدت الاصابة للجسر
ب- تفاقمت اصابة الدماغ المتوسط
ح-حدث انفتاق محجني
د- كل ما سبق خِِطأ



أجوبة الاسئلة:

2b
3a
4c
5c
6b
7a
8a
9e
10c
11a
12a
13d
14c
15d
16e
17a
18c

qusei


ماشاء الله حولك:
مشان هيك أول ما يجي المريض بسبات بيفحصوا المنعكس الضيائي:

Quote:
الحدقة والسبات:
باصابة القشر المخي : لا تتأثر الحدقة.
باصابة الدماغ البيني : تضيق الحدقة مع ارتكاس للنور بسبب اصابة الودي .
اصابة الدماغ المتوسط : حدقة متوسطة الحجم مع غياب الارتكاس ,لاصابة الجملتين الودية و اللاودية.
اصابة الجسر : حدقة دبوسية لاصابةالودي.
اصابة البصلة : قد تتضيق الحدقة مع بقاء الارتكاس لكنها غالبا لا تتأثر .
سبات استقلابي : لا تتأثر الحدقة –هام جدا.
تسمم بالاتروبين :حدقة متوسعة لارتكاس الضياء .
تسمم بالمورفين او ملركبات الفوسفور العضوية : حدقة دبوسية .
DAM's picture
DAM

meme si je ne comprends pas encore tout...merci beaucoupEye-wink

جزاكم الله خيراً...

allo le monde's picture
allo le monde
السنة السادسة
ابق على تواصل مع حكيم!
Google+