تصفح
دخول
تسجيل
نسيتها؟

الجلسة السّادسة - الورك والناحية الخلفية للفخذ - قدّمها Leo


الجلسة السّادسة - الورك والناحية الخلفية للفخذ - قدّمها Leo

قدّم الزميل مضر العاسمي الجلسة السّادسة في دورة سريريات الأطراف، والتي دارت حول سريريات ناحية الورك والناحية الخلفية للفخذ.
بدأ الزميل -كالعادة- بالمراجعة، من ثم بدأ بالسريريات وعرض بعض الحالات السريرية والأسئلة السريعة.

مراجعة سريعة لناحية الورك

أولاً) عظم الورك Hip Bone:
يتكون عظم الورك من الحرقفة Illium والإسكischium والعانة Pubis .

1) الحرقفة Illium: لها عرف وشوكتان أماميتان وشوكتان خلفيتان، وتشكل الحرقفتان جوف الحوض.
2) الإسك Ischium: له شوكة وأحدوبة وثلمتان يتوجه نحو الأسفل ليشكل الإسكان المجلس الذي نجلس عليه.
3) العانةPubis : لها حديبة ،تتوجّه نحو الأمام، وتتصل الحرقفتان في الأمام فتشكلان ارتفاق العانة.

الحرقفة والعانة والإسك يتصلون في منطقة تدعى "الجوف الحقي Acetabulum" والذي يتمفصل مع رأس الفخذ.


عظم الورك بكل تفاصيله

صورة شعاعية لناحية الورك

صورة توضّح الجوف الحقّي (في الورك)

صورة توضّح عظم الورك خلال عملية الجلوس على الإسك

ثانياً) عضلات الناحية الإليوية:

1) الإليوية الكبرى Gluteus Maximus:
التعصيب: الإليوي الصفلي.
العمل: إدارة الفخذ وحشياً عند مفصل الورك.

2) الإليوية الوسطى Gluteus Medius:
التعصيب: الإليوي العلوي.
العمل: تبعيد الفخذ عند مفصل الورك.

3) الإليوية الصغرىGluteus Minimus:
التعصيب: يصعبها الإليوي العلوي.
العمل: تبعيد الفخذ عند مفصل الورك.

4) موترة اللفافة العريضةTensor Fasciae Latae:
التعصيب: الإليوي العلوي.
العمل: تساعد الإليوية الكبرى في إبقاء مفصل الركبة مبسوطاً.

5) الكمثريةPiriformis:
التعصيب: الفرعان الأماميان للعجزيين 1 و 2.
العمل: إدارة الفخذ للوحشي عند مفصل الورك.

6) التوأمية العلويةGemellus Superior:
التعصيب: عصب السدادية الداخلية.
العمل: إدارة الفخذ للوحشي عند مفصل الورك.

7) التوأمية السفليةGemellus Inferior:
التعصيب: عصب المربّعة الفخذية.
العمل: إدارة الفخذ للوحشي عند مفصل الورك.

8) السدادية الداخليةObturator Internus:
التعصيب: عصب السدادية الداخلية.
العمل: إدارة الفخذ للوحشي عند مفصل الورك.

9) المربعة الفخذيةQuadratus Femoris:
التعصيب: عصب المربّعة الفخذية.
العمل: إدارة الفخذ للوحشي عند مفصل الورك.


عضلات ناحية الإلية (سطحياً)

عضلات ناحية الإلية بعد إزالة الإليوية الكبيرة (أهم معلمين: الكمثرية والوركي)

صورة توضّح الكمثرية والوركي والجلدي الفخذي الخلفي

ثالثاً) أربطة الناحية الإليوية:
1) الرباط العجزي الحدبي Sacrotuberous Ligament: من عظم العجز حتى حديبة الإسك.
2) الرباط العجزي الشوكي Sacrospinous Ligament: من عظم العجز حتى شوكة الإسك.

وظيفة الرباطان تثبيت المفصل العجزي الحرقفي Sacroilliac Joint.


الرباط العجزي الحدبي في الأعلى والرباط العجزي الشوكي في الأسفل

رابعاً) ثقوب الناحية الإليوية:
1) الثقبة الوركية الكبيرةGreater Sciatic Foramen:
* تتشكل بالثلمة الإسكية الكبيرة والرباطان العجزي الحدبي والعجزي الشوكي.
* يمر فيها الكمثرية والعصبان والشريانان الإليويان السفلي والعلوي والعصب الوركي.
2) الثقبة الوركية الصغيرة Lesser Sciatic Foreman:
* تتشكل بالثلمة الإسكية الصغيرة والرباطين العجزي الحدبي والعجزي الشوكي.
* يمر فيها وتر السدادية الداخلية وعصبها.


الثقبة السدّاديّة الكبرى في الأعلى والثقبة السدّاديّة الصغرى في الأسفل

خامساً) أعصاب الناحية الإليوية:
1) العصب الوركيSciatic Nerve:
* من فروع الضفيرة العجزية L4,L5,S1,S2,S3.
* يعصب عضلات الناحية الخلفية للفخذ.
* ينقسم إلى قسمين: ظنبوبي Tibial، وشظوي مشترك Common Peroneal.

2) العصبان الإليويان العلوي والسفلي Superior and Inferior Gluteal Nerves:
يعصبان الإليويات الثلاثة وموترة اللفافة العريضة.

3) عصب المربعة الفخذية:
يعصب المربعة الفخذية والتوأمية السفلية.

4) عصب السدادية الداخلية:
يعصب السدادية الداخلية والتوأمية العلوية.


العصب الوركي (لاحظوا الألم المتشعب للأسفل عندما يتأذى)

العصبان الإليويان العلوي والسفلي

المعلومات السريرية Clinical Terms

أولاً) الحقن ضمن الإليوية الكبرى Gluteus Maximus Intramuscular Injections:
* العضلة الإليوية الكبرى عضلة ثخينة ضخمة عريضة ملائمة للحقن العضلية.
* بالرغم من ثخانة العضلة فإن بعض الحقن العضلية الخاطئة قد تصيب الغصب الوركي.
* لتجنب إصابة العصب الوركي لا بد من تُعطى الحقنة في : الربع العلوي الوحشي للعضلة الإليوية الكبرى.


الإبرة


الحقن في "الربع العلوي الوحشي" للإلية


لا تحقن بشكل مائل!


في "الربع العلوي الوحشي" لا يتأذى العصب الوركي

ثانياً) التهاب سنجابية النخاع – شلل الأطفال Poliomyelitis:
* هو مرض فيروسي حاد ، قد يصيب أعصاب العضلات الحيوية. و يؤدي في معظم الحالات إلى شلل رخو في أحد الساقين أو كليهما.
* في حالتنا هنا، يصيب الشلل الأعصاب الشوكية L4,L5,S1 والتي تشكل العصب الإليوي العلوي المعصّب للإليويتين الوسطى والصغرى.


صورة لحادثة شلل أطفال (مترافقة مع جنف في الصورة اليسرى)

ثالثاً)أذيات العصب الوركي Sciatic Nerve Injury:

1) الرَّض Trauma:
يحصل بسبب احد الأسباب التالية:

  • جرح.
  • كسر في عظم الفخذ.
  • خلع في مفصل الورك.
  • إبرة عضلية موضوعة بشكل خاطئ.

ملاحظة: غالباً فبسب تأذي العصب الوركي يفقد عمل العضلات التي يعصبها الشظوي المشترك. لماذا؟

من المرجّح أن يكون السبب هو توضع ألياف الشظوي المشترك سطحيةً في العصب الوركي.


تأذي العصب الوركي في ناحية مفصل الورك يؤدي إلى سقوط القدم

2) انضغاط الأقراص المفصليّة:
كما نعلم بين كل فقرة وفقرة هناك قرص مفصلي. والأعصاب الشوكية تخرج جذورها من بين الفقرات، لذا.. فإذا ضغط أحد الأقراص المفصلية على جذر أحد الأعصاب الشوكية التي تشكل العصب الوركي Sciatic Nerve .

الألم: الألم يكون متشعباً ، يبدأ من الردف متجهاً نحو الناحية الخلفية للفخذ ، ثم إلى الناحية الخلفية والوحشية للساق.


مناطق الألم عند تأذي العصب الوركي (سيتشعب الألم)

3) عرق النَّسا Sciatica:
* سبب الحدوث: في عرق النسا يصاب العصب الوركي إما أو نتيجة التهاب العصب الوركي أو التهاب أحد جذوره.

* الألم: الألم يكون متشعباً ، يبدأ من الردف متجهاً نحو الناحية الخلفية للفخذ ، ثم إلى الناحية الخلفية والوحشية للساق.

* العلاج:

  • لراحة التامة.
  • مسكنات الألم.
  • التدليك.
  • مضادَّات الالتهاب.

الألم المتشعب للأسفل في "عرق النّسا"

ماذا ينتج عن أذيات العصب الوركي بشكل عام؟
ينتج ضعف (وليس فقدان) في عملية قبض الساق عند مفصل الركبة وذلك لن العضلات في الناحية الخلفية للفخذ قد فقدت تعصيبها.
لم تفقد حركة القبض بالكامل لأن الرشيقة (تعصب بالسدادي) والخياطية (تعصب بالفخذي) لا تزالان فاعلتين.

رابعاً) التهاب الجراب الإسكي Ischial Bursitis:
* الجراب الإسكي Ischial Bursa موجود فوق الأحدوبة الإسكية Tuberosity Ischial.
* ينجم التهاب الجراب الإسكي (والأجربة بشكل عام) عن أحد الأسباب التالية:

  • أذية المفصل المجاور.
  • الإنتانات.
  • رض حاد.
  • الدّاء البلوري.
  • الاحتكاك الشديد بين الجراب والعظم.

* الألم يكون موضعياً فوق الجراب المتأذي ، ويزداد الألم مع تحريك الإليوية الكبيرة .


الجراب الإسكي

خامساً) التهاب الجراب المدوري Trochanteric Bursitis:
* الجراب المدوّري Trochanteric Bursa هو الجراب المحيط بالمدور الكبير لعظم الفخذ.
* التهاب الجراب المدوّري ينجم عن تكرار حركات الطرف السفلي بشكل مستمّر، حيث تساهم العضلتان الإليويتان الصغرى والوسطى في معظم عمليات الطرف السفلي المتعلقة بالمشي وما شابه.

* وبما ان مرتكز هاتين العض2تين هو على المدوّر الكبير، فعند التحريك المستمر لأوتار العضلتين سيتأذى الجراب المدوّري حول المدوّر الكبير.

* كانت هناك وجهة نظر اخرى أفادت بأن وجود ألياف العضلة الإليوية الكبيرة فوق الجراب المدوري مباشرةً وتكرار حركات تلك العضلة هو ما يؤدي إلى التهاب الجراب المدوّري.

* لا زالت المعلومة الصحيحة 100% مجهولة.

* بالنسبة للألم فهو يكون عند التهاب الجراب المدوّري عميقاً في الناحية الوحشية للفخذ. يمتد الألم أحياناً إلى السبيل الحرقفي الظنبوبي .
* يزداد الألم عند تبعيد الساق أو خلال تدوير الفخذ وحشياً.
تشخيص الالتهاب يكون عندما يعلم الدكتور بوجود ألم وحشي في فخذ المريض.


الإليويتين الوسطى والصغرى ومرتكزهما على المدوّر الكبير

التهاب الجراب المدوّري

مكان الجراب المدوّري

تمارين لتخفيف ألم التهاب الجراب المدوّري:

مراجعة سريعة لناحية الفخذ الخلفية

أولاً) عظم الفخذ:
تحدثت عنه الزميلة "لمى خضور" في الجلسة السابقة.


عظم الفخذ

ثانياً) عضلات الناحية الخلفية للفخذ:
1) ذات الرأسين الفخذية Biceps Femoris:
التعصيب: الرأٍس الطويل من الظنبوبي / الرأس القصير من الشظوي المشترك.
العمل: ثني الساق عند مفصل الركبة.

2) نصف الوترية Semitendinous:
التعصيب: الظنبوبي.
العمل: ثني الساق عند مفصل الركبة، وإدارة الساق نحو الأنسي.

3) نصف الغشائيةSemimembranous:
التعصيب: الظنبوبي.
العمل: ثني الساق عند مفصل الركبة، وإدارة الساق نحو الأنسي.



عضلات الناحية الخلفية للفخذ

ثالثاً)أعصاب الناحية الخلفية للفخذ:

1)الوركي Sciatic: الذي يستمر في الناحية الخلفية للفخذ وينقسم قبل الحفرة المإبضية بقليل إلى الظنبوبي، والشظوي المشترك.

2)الظنبوبي Tibial: يدخل الحفرة المأبضية.

3)الشظوي المشترك Common Peroneal: يدخل الحفرة المأبضية.


أعصاب الناحية الخلفية للطرف السفلي

انقسام العصب الوركي إلى شظوي مشترك وظنبوبي (لاحظوا الشريان المأبضي)

الشظوي المشترك ينقسم إلى سطحي وعميق

الحفرة المأبضية:
- بنية تشريحية هامّة ذات شكل معيّني في الناحية الخلفية للطرف السفلي.
- تحتوي على:

  • الأوعية المأبضية.
  • العصب الظنبوبي.
  • العصب الشظوي المشترك.
  • الوريد الصافن الصغير.
  • العصب الجلدي الفخذي الخلفي.

- حدودها:

  • في الوحشي الأعلى: ذات الرأسين الفخذية.
  • في الوحشي الأسفل: الرأس الوحشي للساقية.
  • في الأنسي الأعلى: نصف الغشائية ونصف الوترية.
  • في الأنسي الأسفل: الرأس الأنسي للساقيّة.

الحفرة المأبضية

الحالات السريرية Clinical Cases

* الحالة الأولى *
بعد جراحة كبيرة، أخضع مريض لعلاج بمضادات حيوية والتي يجب أن تعطى له عن طريق حقن عضلية في منطقة الإلية.
بعد واحدة من تلك الحقن، اشتكى المريض من ألم أكثر من العادة في منطقة الحَقن في الردف الأيمن.
لاحقاً، وعندما كان يمشي في الصالة، لاحظت الممرضة عرجاً في مشيته، والذي لم يكن موجوداً سابقاً، كما أن وركه الأيسر كان يهبط في كل مرة يرفع فيها رجله اليسرى عن الأرض، لكن في الجانب الأيمن، كان حوضه يبقى أفقياً عندما يرفع رجله اليمنى.
استدعيت الطبيبة وبعد فحص موجز استنتجت أن الحقنة أدت إلى عطب عصب وبالتالي ضعف في العضلة المعصَّبة، والذي يفسر العرج غير المعتاد في مشية المريض.

1) اعتماداً على الوصف الموجز الذي قدم سابقاً، ما هي العضلات المتأثرة، ما وظيفتها، وما هو الجانب المصاب؟

الجواب

صورة

2) إذا كانت هذه العضلات هي المتأثرة، ما هو العصب المتأذي؟ أين يتوضع هذا العصب في ناحية الإلية ومن أين ينشأ؟

الجواب

3) ما هي البنى الأخرى في منطقة الإلية و الورك من الخلف التي يمكن أن تتأذى بسبب حقنة عضلية أو أضرار يمكن أن تخترق تلك المنطقة ؟

الجواب

4) بناء على معرفتك التشريحية لهذه المنطقة، ما هو الموضع الأفضل لإعطاء حقنة عضلية دون إيذاء البنى الهامة؟

الجواب

5) لماذا تستخدم الحقن العضلية بدلاً من الحقن الوريدية أو تحت الجلدية؟

الجواب

6) ما هو الاسم الطبي للأعراض التي أظهرها المريض بعد الإصابة وما هي الظروف الاخرى التي تسبب حدوثها؟

الجواب

* الحالة الثانية *
امرأة في الخامسة والستين من عمرها مصابة بداء السكري من فترة طويلة، كانت تعاني من خَدَر وألم متزايدين في الساق والقدم الأيسرين.
أدخلت إلى المشفى على أنها مصابة بداء وعائي محيطي مع اعتلال عصبي.
وجد الطبيب الفاحص أن نبضات الشريان المأبضي و شريان ظهر القدم كانت ضعيفة.
أظهر فحص الأعصاب منطقة من الجلد أصيبت بالتنمّل فوق المنطقة الوحشية للساق. و أوصى بتصوير الشرايين شعاعياً لتقدير مدى انغلاق الأوعية.

1) ما هي محتويات الحفرة المأبضية؟

الجواب

2)أين نتحسس نبض الشريان المأبضي؟ ولم كان ضعيفاً في هذه الحالة؟

الجواب

الأسئلة السريعة Quik Quizzes

1) إذا حدث خلع لرأس عظم الفخذ بالاتجاه الخلفي الأنسي ، فمن المحتمل حدوث انضغاط في أحد الأعصاب التالية، ما هو برأيك؟
A. الفخذي.
B. الجذع القطني العجزي.
C. السدادي.
D. الوركي.
E. الأليوي العلوي.

الجواب

2) أياً من العضلات التالية تعبر الثقبة الأسكية الصغيرة؟
A. الأليوية الصغرى.
B. السدادية الداخلية.
C. الكمثرية.
D. المربعة الفخذية.
E. التوأمية العلوية.

الجواب

3) إن الضعف في عملية صعود الدرج أو عملية القفز قد يكون مؤشر لوجود أذية في أحد الأعصاب التالية:
A. الظنبوبي.
B. الأليوي العلوي.
C. الأليوي السفلي.
D. السدادي.
E. الفخذي.

الجواب

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
AttachmentSize
injury.jpg62.51 KB

دورة سريريات تشريح الأطراف 2007

دورة سريريات الأطراف's picture
by
السنة الأولى


جلسة رائعة Eye-wink Eye-wink
الله يعطيك العافيةCool

lama2006's picture
lama2006
السنة الخامسة


رائع
الله يعطيكون العافية

حواء's picture
حواء
السنة الخامسة


up

The Promise's picture
The Promise
السنة السادسة


شكرا عالمجهود الرائع

بس الصور والروابط تبع الأجوبة عطلانة

ممكن تصلحوها

الطبيبة العجيبة's picture
الطبيبة العجيبة
السنة الخامسة
ابق على تواصل مع حكيم!
Google+